Боль в груди

Болевой синдром в груди имеет различное происхождение и обусловлен многими заболеваниями:

сердца (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда; пороки сердца, миокардит, перикардит или кардиомиопатии);
сосудов малого круга кровообращения (аорты, легочной артерии);

легких и плевры (рак легких, пневмония, инфаркт легких, сухой плеврит, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс);

средостения (бронхокарцинома, плевриты, заболевания сердца и сосудов, позвоночника, кроветворной системы, рак пищевода);

диафрагмы (сухой диафрагмальный плеврит, грыжи пищеводного отверстия, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит);

грудной стенки (опоясывающий лишай, синдром передней лестничной мышцы, остеомиелит ребер, миеломная болезнь);

позвоночника (остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника; синдром Титце; заболевания позвоночника, вызванные метастазированием опухоли в него, поражением позвоночника при туберкулезе, сифилисе, травме);

органов брюшной полости: с рефлекторной отдачей боли в грудную клетку; (рак желудка, язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке, острый и хронический панкреатит; желчнокаменная .болезнь, хронический холецистит).

Боль в груди наблюдается также при нейроциркуляторной дистонии, в климактерический период.

Заболевание сердца. Ишемическая болезнь сердца в большинстве случаев проявляется стенокардией, возникающей в результате стенозирования коронарных артерий атеросклеротическим процессом, с развитием несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и питательных веществах и возможностью коронарного кровообращения. Боль в области сердца и в груди может иметь различный характер как по силе, так и по распространенности; в первое время возникает при физической нагрузке, а затем и в покое. Прием нитроглицерина купирует боль. ЭКГ при стенокардии в большинстве случаев без изменений, иногда отмечается смещение интервала S—T. Отсутствие изменений на ЭКГ, произведенной в покое, не позволяет исключить ишемическую болезнь сердца. В настоящее время для выявления атеросклеротического поражения коронарных сосудов сердца применяют электрокардиографию во время физической нагрузки или пробу с фармакологическими препаратами, вводимыми парентерально (дроперидол, изопреналон, эргометрин), радионуклидные, ультразвуковые и ангиографические исследования.

Инфаркт миокарда в большинстве случаев проявляется болью в груди. По данным наших наблюдений, болевой синдром при инфаркте миокарда отмечается в 84,3 % случаев и лишь в 15,7 % инфаркт миокарда начинается с удушья, боли в животе или расстройства мозгового кровообращения. При диагностике инфаркта миокарда учитывают жалобы больного (боль за грудиной, в грудной клетке, которая не купируется нитроглицерином). Основу диагноза составляют данные осмотра (снижение артериального давления, глухость тонов сердца, ритм галопа, шум трения перикарда), признаки резорбционно-некротического синдрома (повышение температуры тела, в крови увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево, в некоторых случаях анэозинофилия), повышение активности ферментов — аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, лактат-дегидрогеназы (ЛДГ), ее изофермента ЛДП.

ЭКГ в большинстве случаев выявляет инфаркт миокарда, его локализацию и распространенность. При трансмуральном инфаркте миокарда регистрируются глубокий зубец Q, уменьшение или деформация комплекса QRS, смещение вверх или вниз сегмента ST и зубца T, разнонаправленных в отведениях I и III. Изменения на ЭКГ одного сегмента ST или зубца T указывают на мелкоочаговый инфаркт миокарда, острую очаговую дистрофию в миокарде. Для инфаркта миокарда передней стенки (включая область верхушки) левого желудочка характерны изменения ЭКГ в отведениях I, II, aVL и V1 и V4, для инфаркта задней стенки — в отведениях II, III и aVF, для инфаркта перегородки — в отведениях V2 — V3, для инфаркта боковой стенки — в отведениях V5 — V6.

Дифференцировать инфаркт миокарда следует от стенокардии, опоясывающего лишая (до появления высыпаний), остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии.

Ревматизм, ревматические пороки сердца, миокардит характеризуются болью в области сердца и груди, которая обусловлена альтеративно-экссудативными, пролиферативными, склеротическими и неспецифическими изменениями в соединительной ткани и сосудах сердца. При наличии порока сердца диагноз этих заболеваний не представляет трудностей. Несколько сложнее диагностировать впервые возникший ревмокардит. Диагноз основывается на совокупности данных: жалоб больного (боль в области сердца, перебои в деятельности сердца, одышка, слабость и повышение температуры тела), анамнеза (неприятные ощущения со стороны сердца возникли через 2-3 мес после простуды), результатов осмотра (нарушение ритма сердца, глухость I тона На верхушке сердца, выявление полиартрита или артралгий), лабораторных и инструментальных исследований. В крови определяются повышение количества лейкоцитов, СОЭ, показатели активности ревматического процесса — увеличение содержания альфа2- и гамма-глобулинов, фибриногена, титра противострептококковых антител (антигиалуронидазы и антистрептокиназы), положительная проба на C-реактивный протеин, повышение концентрации глобулинов и снижение уровня альбуминов, коэффициент альбумины/глобулины составляет менее I. На ЭКГ при ревматическом поражении сердца отмечается удлинение интервала P — Q, часты экстрасистолы. Во многих случаях диагноз ревмокардита устанавливают лишь через 6-8 мес после его начала, когда появляются признаки формирующегося порока сердца.

Острый перикардит может быть сухим или экссудативным. Основным признаком острого перикардита является боль в груди. Встречается перикардит при ревматизме, туберкулезе, инфек* |ионны| 1аб6леванйях (гриппе, инфекциях Коксаки и яр.), инфаркте миокарда, травме, метастазах опухоли в перикард. Различаю также гнилостный, гнойный, констриктивный, ксантоматозный, уремический, фибринозный и другие виды перикардита. При сухом перикардите болевой синдром зависит от дыхания, движений, перемены положения тела. По этим признакам боли сухой перикардит сходен с острым левосторонним плевритом, инфарктом миокарда. Обнаружение шума трения перикарда (даже на ограниченном участке), данные ЭКГ. (конкордантное смещение вверх интервала S — T в I. II и III отведениях) и быстрый возврат его к исходному уровню являются диагностическими и дифференциально-диагностическими признаками.

Экссудативный перикардит сопровождается признаками скопления жидкости в полости перикарда — расширена во все стороны площадь сердечной тупости, верхушечный толчок ее определяется или смещен кнутри от левой границы тупости сердца, тоны сердца тихие. Рентгенологически определяется изменение силуэта «сердечной» тени, дуги сердца не дифференцируются. ЭКГ низковольтная. Подтверждает диагноз получение жидкости при пункции перикарда.

При инфаркте миокарда чаще наблюдается сухой перикардит. Клинику и прогноз определяет течение основного заболевания.
Возникновение перикардита через какое-то время после перенесенного инфаркта миокарда может свидетельствовать о развитии синдрома Дресслера. В основе этого синдрома лежит аутоиммунный процесс. Часто обнаруживается сочетание перикардита с пневмонией и плевритом, отмечается болезненность передней грудной стенки. В отличие от инфаркта миокарда при синдроме Дресслера на ЭКГ нет признаков свежего, а имеются данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда; ЭКГ без динамики, интервал S—T в I и III отведениях смещается выше изолинии. В крови при синдроме Дресслера обнаруживается увеличение количества эозинофилов. В части случаев при синдроме Дресслера положительный лечебный эффект достигается назначением глюкокортикоидов.

Заболевания сосудов малого круга кровообращения (аорта, легочная артерия).

Аневризма аорты — выпячивание стенки сосуда на ограниченном участке, обусловленное ее разрушением. Аневризма грудного отдела аорты клинически часто проявляется болью, напоминающей стенокардию. Давление аневризмы аорты на близлежащие органы вызывает симптоматику поражения этих органов. При давлении аневризмы аорты на трахею, бронхи и возвратный нерв наблюдаются одышка, кашель и осиплость голоса. Дифференциальный диагноз проводят с раком легких. Сдавление позвоночника и корешков спинномозговых нервов вызывает острую боль в груди с иррадиацией в спину, плечо, шею, вниз по позвоночнику. Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования.

Тромбоэмболия легочной артерии возникает чаще как осложнение тромбофлебита вен нижних конечностей или органов малого таза, после операций, особенно на предстательной железе, после обильного диуреза, вызванного приемом мочегонных средств. В клинике тромбоэмболии легочной артерии ведущими являются сильная боль в груди и одышка. Характерна внезапность развития поражения, нередко отмечаются разлитой цианоз, одышка, кашель, кровохарканье, тоны сердца тихие, акцент II тона на легочной артерии, в легких — влажные мелкопузырчатые хрипы, явления бронхоспазма, шок. В первые часы заболевания ЭКГ напоминает инфаркт миокарда с локализацией процесса в задней стенке левого желудочка, затем — признаки острого легочного сердца.

В крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение активности ферментов аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы и ее изофермента — ЛДГ3 (а при инфаркте миокарда увеличено содержание ЛДГ1). Тромбоэмболию легочной артерии следует дифференцировать от инфаркта миокарда.

Заболевания легких и плевры. Рак легкого часто сопровождается болью в грудной клетке. Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза, осмотра и рентгеновского обследования легких, в том числе томографии, обнаружении атипичных клеток в мокроте и плевральном пунктате. Данные осмотра разнообразны, нередко отмечаются признаки пневмонии, экссудативного плеврита. При томографии обнаруживается симптом «ампутации» бронха.

Дифференциальный диагноз проводят с метастатической опухолью в легком из другого органа (желудка, предстательной железы и др.), экссудативным плевритом, туберкулезом легкого.

Инфаркт легкого — см. «Тромбоэмболия легочной артерии».

Сухой и экссудативный плевриты являются вторичными заболеваниями, развившимися вследствие туберкулеза легких, рака легких, пневмонии, ревматизма.

Плеврит начинается остро с появления высокой температуры тела, сильной боли в боку, кашля. В начале заболевания прослушивается шум трения плевры, а затем при развитии экссудативного плеврита отмечаются отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, вьпячивание этой части грудной клетки, тупость при перкуссии, резкое ослабление голосового дрожания и дыхания. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием грудной клетки.

Для дифференциальной диагностики и выяснения причины экссудативного плеврита проводят пункцию плевральной полости с эвакуацией жидкости и последующим лабораторным изучением ее и осуществляют повторное рентгенологическое исследование легких.

Спонтанный пневмоторакс — потеря отрицательного давления в плевральной полости, сопровождающаяся спадением легкого вследствие сообщения с окружающей средой при целости грудной клетки. Причины развития пневмоторакса различны — разрыв буллезной эмфиземы легких, прорыв опухоли легких, абсцесса или каверны в полость плевры. Основные проявления спонтанного пневмоторакса — внезапная сильная боль в груди, одышка, сердцебиение. При перкуссии над местом пневмоторакса обнаруживаются укорочение тона с тимпаническим оттенком, отсутствие дыхательного шума. При рентгенологическом исследовании грудной клетки в плевральной полости определяют воздух и коллабирование легкого.

Заболевания средостения. Клиника болезней средостения обусловлена сдавлением органов, входящих в него. В переднем средостении — это восходящая аорта с ее ветвями, верхняя полая вена, безымянные вены, диафрагмальные нервы; в заднем — грудной лямфатический проток, нисходящая аорта, непарная вена, стволы симпатической нервной системы, блуждающие нервы, пищевод. В средостении располагаются сосуды и лимфатические железы. Сдавление органов средостения проявляется болью, иногда — одышкой. Вызывает сдавление чаще всего опухоль. При сдавлении верхней полой вены отмечаются застойная гиперемия и отек лица, шеи и рук («воротник Стокса»). Сдавление нижней полой вены приводит к накоплению асцитической жидкости, увеличению печени, отекам нижних конечностей. Давление на пищевод, кроме боли в груди, обусловливает симптом затрудненного глотания (дисфагию).

Давление на трахею и бронхи вызывает одышку, на возвратный нерв — паралич левой голосовой связки, на диафрагмальные нервы — боль в области их распространения и иногда приводит к параличу купола диафрагмы. Давление на кости грудины, ребра и позвоночник может обусловить интенсивную боль, которая усиливается в ночное время. Одними из основных методов диагностики болезней средостения являются рентгенологические исследования. Дифференциальный диагноз проводят между заболеваниями легких, плевры, сердца, сосудов, позвоночника, грудины.

Заболевания диафрагмы. Сухой диафрагмальный плеврит и грыжи диафрагмы чаще проявляются болью в груди, нередко напоминающей стенокардию, диспепсическими жалобами, реже протекают бессимптомно. Диагноз основывается на обнаружении при рентгенологическом исследовании грыжи диафрагмы, нередко — эвентрации желудка в грудную полость.

Заболевания грудной стенки. Опоясывающий герпес характеризуется сильной болью в груди и кожными высыпаниями на уровне поражения. Заболевание вызывает вирус, поражающий симпатические ганглии. До появления высыпания пузырьков на грудной стенке заболевание дифференцируют от инфаркта миокарда, остеохондроза позвоночника.

Синдром передней лестничной мышцы возникает вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцами, между передней лестничной мышцей и дополнительным шейным ребром. Главный симптом этого синдрома — боль в области передней поверхности грудной клетки, в шее, надплечьях, плечевых суставах, верхних конечностях. Одним из осложнеиий синдрома передней лестничной мышцы является синдром Рейно-Лериша. При длительном течении заболевания наступает атрофия подкожной основы и даже некроз концевых фаланг кистей. Синдром передней лестничной мышцы дифференцируют от шейного остеохондроза, опухоли легких и спинного мозга, ишемической болезни сердца, артериита аорты и ее ветвей.

Заболевания позвоночника. Остеохондроз шейного отдела позвоночника приводит к сдавлению корешков спинномозговых нервов и развитию недостаточности вертебральной артерии. У людей пожилого возраста часто наблюдается сочетание этого заболевания с атеросклерозом коронарных артерий. Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника основывается на данных клиники, рентгенологического исследования позвоночника и ЭКГ в динамике.

Синдром Титце (дистрофия ребер, псевдоопухоль реберных хрящей) сопровождается болью в груди. Это заболевание неясной этиологии, характеризующееся опухолевидным разрастанием в местах сочленения II—IV ребер с грудиной. При пальпации грудины возникает боль. При рентгенологических исследованиях чаще не наблюдаются изменения в грудине и ребрах, иногда выявляется остеопороз в них.

При поражениях позвоночника туберкулезом, метастазами злокачественных опухолей, сифилисом наблюдается сильная боль в груди. Диагноз этих заболеваний устанавливают на основе комплексного обследования больного с использованием рентгенологического и лабораторных методов.

Заболевания органов брюшной полости. Язвенная болезнь, рак желудка, острый панкреатит, хронический панкреатит в фазе обострения, желчнокаменная болезнь часто сопровождаются болью в грудной клетке.