Укусы змей
Число людей, укушенных змеями, превышает 500 000 в год, а смертность среди них достигает 10%. Заболевания, вызываемые укусами ядовитых змей, по тяжести различны и во многом зависят от вида змеи, области и глубины укуса, количества попавшего яда и исходного состояния организма пострадавшего.
Чем опасны укусы змей
Опасны укусы в голову и поступление яда в кровеносный сосуд. Известно более 2000 видов змей, из них ядовитыми являются 300-400. В нашей стране встречается 14 видов ядовитых змей. Самые опасные — «слепая» кобра, гюрза, песчаная эфа, щитомордник, гадюка.
В состав змеиного яда входят различные вещества (ферменты, белки, пептиды, нуклеотиды, антикоагулянты, ингибиторы тканевого дыхания, липиды, неорганические соли). По механизму действия яды можно разделить на 3 группы:
1. Нейро- и кардиотоксические, вызывающие угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, паралич дыхательных и двигательных мышц (яд кобр и других змей семейства аспидов, морских змей).
2. Геморрагические и отечно-некротические, действующие на стенки кровеносных сосудов, эритроциты и свертывающую систему крови (яд гадюковых — обыкновенной гадюки, эфы, гюрзы, а также щитомордника и гремучей змеи).
3. Смешанные, оказывающие то и другое действие.
В Средней Азии встречаются отравления ядами первой и второй групп, а на остальной территории бывшего СССР — только ядом второй группы.
Симптомы укусов змей
При укусах змеями семейства гадюк четко видны две глубокие колотые ранки. Они могут длительно кровоточить, на их месте образуются долго не заживающие изъязвления и некрозы. Характерно бурное развитие местных явлений в виде сильной боли, жжения, гиперемии, отека тканей и кровоизлияний, быстро распространяющихся на всю конечность. Кожа становится багрово-синюшной, лоснится, покрыта петехиями, на ней образуются пузыри с геморрагическим содержимым. При тяжелых формах отравления возникают лимфангиит, лимфаденит и флеботромбозы с распространением отека на туловище. Происходит геморрагическое пропитывание пораженной конечности и части туловища. Внутренняя кровопотеря при этом может достигать 2-3 л. Кровоизлияния возникают также в слизистые и серозные оболочки полостей рта и носа, желудка, почек, легких и сердца. Эти явления связаны с развитием ДВС-синдрома. В первые 30-90 мин резко повышается свертываемость крови, и образуются множественные микротромбозы. Затем наступает длительная и глубокая гипокоагуляция. Опасным осложнением гемокоагуляционных нарушений является гангрена конечности,
Через непродолжительное время после укуса развиваются общетоксические симптомы — возбуждение или сонливость, бледность, потливость, головокружение, одышка, гипертермия, тошнота и рвота, тахикардия и гипотензия, могут быть судороги. Выраженность интоксикации соответствует величине и распространенности местных проявлений. При легких формах отравления преобладает местная отечно-геморрагическая реакция, которая наиболее выражена в первые 8-24 ч. В случаях тяжелых отравлений больной погибает при явлениях сердечнососудистой недостаточности через 10-14 дней.
После укуса кобры местные изменения выражены слабо, так как ее яд действует на уровне нервно-мышечных и межнейронных синапсов, блокируя их. Характерны боль, онемение и парестезии в зоне укуса, распространяющиеся на всю, конечность и другие части тела. Отек тканей небольшой, кровоизлияний обычно не бывает. Локальные изменения чаще связаны не с эффектом яда, а с травмирующими терапевтическими воздействиями (прижигание, отсасывание, разрезы и т. п.). Через 30 мин после укуса развиваются резкая слабость, бледность кожи и слизистых оболочек. Появляются слюнотечение, тошнота и рвота, повышение температуры до 38-39 °С, головокружение, обморок. Снижается артериальное давление, вольтаж ЭКГ-комплексов, отмечаются экстрасистолия и предсердно-желудочковая блокада. Возможны шок и отек легких. Возникают нарушения чувствительности в области лица и языка, расстройства речи и глотания, особенно при питье. Дыхание вначале учащается, а затем становится очень редким. В дальнейшем развиваются параличи конечностей, которые распространяются на мышцы туловища и приводят к остановке дыхания.
Тяжесть и темп прогрессирования интоксикации варьируют в широких пределах — от полного отсутствия признаков отравления (ложные укусы) до летальных случаев. При подкожном введении яда крайне тяжелое состояние наблюдается в течение 24-36 ч. В это время возможно повторное появление коллапса и угнетения дыхания. Более тяжело протекают укусы коброй у детей, женщин, а также у лиц в состоянии алкогольного опьянения. Смерть, как правило, наступает через 1-24 ч, а при попадании яда в кровеносные или лимфатические сосуды даже в первые 10-20 мин. Смертность достирает 30-35 %, если не вводилась специфическая сыворотка.
Неотложная помощь при укусах змей
Пострадавшего укладывают в горизонтальное положение и обеспечивают полный покой. Очень важно иммобилизировать пораженную часть тела, так как распространение яда происходит по лимфатическим сосудам и усиливается при мышечных движениях. Для этого конечность фиксируют лонгетой или повязкой. Не нужно двигать конечностью (ловить змею, бежать). Противопоказано применение средств, ускоряющих всасывание яда (алкоголь, препараты, повышающие артериальное давление, обильное питье).
Сразу после укуса показано интенсивное отсасывание яда из раны, которую можно открыть, образовав складку кожи в месте укуса. Это позволяет удалить 30-50 % яда и значительно ослабить интоксикацию. Яд, попадающий в рот и желудок, отравления не вызывает. Отсасывание проводится в течение 10-15 мин самостоятельно или другим лицом, если нет повреждений слизистой оболочки губ и полости рта, яд постоянно сплевывают. Для отсасывания можно использовать также молокоотсос или банку. Противопоказаны прижигание, обкалывание, разрезы и другие местные воздействия. Наложение жгута усиливает геморрагические и деструктивные явления в конечности и способствует присоединению турникетного шока, усугубляя интоксикацию. Поэтому при укусах змей, выделяющих яд геморрагического и отечно-геморрагического действия, применение жгута противопоказано. Тем не менее при укусах кобры, яд которой не вызывает локальных нарушений трофики, можно накладывать жгут на 30-40 мин выше места укуса. Во всех случаях показана скорейшая госпитализация пострадавшего.
Нарушения кровобращения корригируются введением изотонического раствора натрия хлорида, лактасола, альбумина, плазмозаменителей. Эффективны глюкокортикоиды, которые вводят на протяжении нескольких дней. Их доза зависит от выраженности интоксикации и достигает 200-300 мг и более по преднизолону.
Основным методом лечения при отравлениях ядами геморрагического действия является соответствующая инфузионная терапия — альбумин, сухая плазма, кровь, эритроцитарная масса. В первые 10 мин после укуса змеи для профилактики тромбоэмболических осложнений внутривенно вводят гепарин 5000-10000 ЕД. Показаны витамины группы В, аскорбиновая кислота, витамин Р, викасол, рутин.
Для выведения яда и продуктов тканевого распада проводят форсированный диурез (выведение мочи) и гемосорбцию (метод внепочечного очищения крови, с помощью аппаратов). Необходимо применение противостолбнячной сыворотки и антибиотиков широкого спектра действия.
При укусах наиболее опасных змей (кобра, гюрза, эфа) как можно быстрее следует ввести специфическую сыворотку «анти-кобра», «анти-гюрза», «анти-эфа». Сыворотку «анти-гюрза» можно применять при укусах других змей семейства гадюковых. В случаях тяжелых отравлений специфическую сыворотку вводят внутримышечно по Безредке в дозе 2000-2500 ЕД, а в среднетяжелых — 1000-1500 ЕД.
После укуса коброй в связи с быстрым всасыванием яда и прогрессированием интоксикации, а также в особо тяжелых случаях после укуса другими змеями сыворотку вливают внутривенно. Независимо от пути введения для профилактики анафилактических реакций используют глюкокортикоиды и антигистаминные средства. При укусах менее опасных змей (гадюки, щитомордник) специфическую сыворотку применяют у детей до 3-4 лет и в редких случаях тяжелых отравлений. Необходимо строго придерживаться соответствующей, приложенной к сыворотке инструкции по ее применению.
Для лечения и профилактики мышечных параличей кроме сыворотки вводят 3-6 мл 0,01 % раствора прозерина после введения 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. По показаниям введение повторяют.
В случае угнетения дыхательного центра и развития острой дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию, возмещающую потерю кислорода, и ИВЛ до момента, когда сыворотка нейтрализует яд или он выведется из организма и восстановится адекватное самостоятельное дыхание.
Место укуса обрабатывают по общим правилам лечения ран. В качестве симптоматических средств используют противовоспалительные, антигистаминные и противоанемические препараты.
Ссылки по теме
