Отечный синдром

Отечный синдром — избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозной полости, а также изменением физических свойств и нарушением функции отечных тканей и органов.

Различают отек местный (локализованный), связанный с задержкой жидкости в ограниченном участке ткани тела или органа, и общий (генерализованный) — проявление положительного водного баланса организма в целом.

Отеки конечностей

Внезапное возникновение отеков на одной из нижних конечностей в большинстве случаев связано с тромбозом бедренной или подвздошной вен, что часто наблюдается после родов, полостных операций, при длительном постельном режиме, при инфекционных заболеваниях, болезнях крови (лейкоз, полицитемия), кахексии, опухолях органов брюшной полости. При тромбозе крупных поверхностных вен нижних конечностей кожа в области отека становится напряженной, блестящей, цианотичной, больные отмечают ноющую боль по медиальной поверхности бедра. Однако наиболее важное диагностическое значение имеют расширение подкожных вен на бедре и в бассейне большой подкожной вены нижней конечности, незначительный отек и болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре.

Основными клиническими признаками отечного синдрома на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей являются четко выступающие, чаще всего при длительном стоянии, венозные тяжи, особенно на голенях. При этом у ряда больных обнаруживаются выраженные отеки голеней и бедер, при надавливании пальцем на область отека остается ямка, нередко отмечается обратное развитие отека в возвышенном положении конечности. Отечный синдром при острой венозной недостаточности характеризуется симметричными отеками, возникающими после интенсивной нагрузки на нижние конечности (например, после длительного перехода). После отдыха и нахождения конечности в возвышенном положении происходит обратное развитие отечного синдрома.

Отек верхних конечностей чаще развивается на фоне тромбофлебита, но может быть также при загрудинном зобе, увеличенных лимфатических узлах при опухоли средостения, опухоли верхней доли легкого, аневризме аорты. При загрудинном зобе возможно также сдавление трахеи, приводящее к нарушению дыхания, сдавление пищевода, сопровождающееся нарушением глотания, сдавление гортанных нервов, вызывающее пароксизмальный кашель. Увеличение лимфатических узлов и опухоль средостения, кроме отечности верхней конечности, проявляются отеками лица, шеи и их синюшным оттенком, затруднением дыхания. Верхушечный рак (опухоль Пенкоста) отличается следующими признаками: опухоль рано прорастает купол плевры, грудную клетку, симпатический ствол и сопровождается резкой болью в грудной стенке и верхней конечности, нередко отмечается Бернара-Горнера синдром (сужение зрачка и глазной щели, западание глазного яблока). Для аневризмы восходящей аорты, кроме признаков сдавления верхней полой вены, характерны выраженный болевой синдром с иррадиацией в обе верхние конечности, выпячивание передней грудной стенки и расширение сосудистого пучка сердца вправо.

Односторонний стойкий отек на верхней конечности может наблюдаться у женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы на стороне поражения вследствие лимфостаза. Местный лимфостаз, возникающий при повторном рожистом воспалении, лимфангиите, глистных инвазиях, сопровождается стойкими отеками. Кожа над ними длительно сохраняет след после надавливания пальцем. В дальнейшем в результате выраженного разрастания соединительной ткани кожа теряет отечный характер, после надавливания пальцем следа не остается, а конечность приобретает огромные размеры (слоновость).

Отечность лица

Отечность и цианоз лица, шеи и верхних конечностей вследствие сдавления верхней полой вены могут отмечаться при сдавливающем перикардите. При этом отсутствует пульсация шейных вен, обнаруживается увеличение размеров сердца, значительное расширение сосудистого пучка сердца в положении лежа. При перкуссии определяется исчезновение пространства Траубе, при значительном экссудате — признаки ателектаза легкого. При накоплении в полости перикарда чрезмерного количества жидкости может развиться тамнонада сердца на фоне выраженной одышки: тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение наполнения пульса, появление пародоксального пульса. На ЭКГ перикардит характеризуется конкордантным смещением сегмента ST в I и III стандартных отведениях.

Подкожная эмфизема, возникающая при повреждении легких и воздухоносных путей, также может симулировать ограниченный отек. Основным клиническим признаком подкожной эмфиземы является равномерно разлитая припухлость различной протяженности, покрытая неизмененной кожей. В области припухлости определяется характерная крепитация, при перкуссии—тимпанический звук, при надавливании пальцем след не остается.

Ограниченный отек на лице может наблюдаться при воспалительном процессе и травмах околоносовых пазух, заболеваниях зубов. Все воспалительные отеки подкожной основы сопровождаются резкой болезненностью и гипертермией окружающих тканей, а также гиперемией кожи в области отека.

Часто причиной ограниченных отеков является отек Квинке, наиболее типичная его локализация на губах, языке, веках, гортани, мошонке, т. е. в местах значительного скопления подкожной основы. Для распознавания отека Квинке решающее значение имеет тщательно собранный аллергологический анамнез. При отеке Квинке, локализующемся над уровнем кожи или слизистых оболочек, нередко на фоне уртикарной сыпи внезапно образуется плотная на ощупь припухлость эластической консистенции различной величины со стертыми границами. Кожа над местом отека бледная, напряженная, при надавливании ямка не возникает. Нередко отмечается множественная симметричная локализация отека Квинке, сочетающаяся с другими проявлениями аллергии (уртикарная зудящая сыпь, аллергический дерматит, аллергическая риносинусопатия, бронхоспазм и т. д.). Для отека Квинке, как и для других аллергозов, характерно быстрое обратное развитие после назначения гипосенсибилизирующей терапии или прекращения контакта с аллергеном.

Отеки и трофические нарушения на стороне парализованной конечности могут наблюдаться при заболеваниях центральной нервной системы (энцефалите, опухоли мозга и т. д.). Двухсторонний венозный стаз с отечно-трофическими нарушениями иногда сопровождают различные заболевания, протекающие с поражением периферических нервов (вегетативно-сосудистая дистония, диабетическая полинейропатия, алкогольный полиневрит и др.). При этом кожа над отеком бархатистая, мягкая, влажная. Отеки у больных с заболеваниями сердца могут появиться на любой части тела. Под действием силы тяжести жидкость, как правило, скапливается на стопах и голенях, а у больных, вынужденных почти постоянно находиться в постели, отеки сначала возникают в области крестца, а затем в поясничной области. При выраженных отеках сердечного происхождения в местах их расположения кожа нередко становится бледно-синюшной и холодной на ощупь. В случае сердечной недостаточности отеки развиваются постепенно, обычно после предшествующих им одышки и тахикардии, усиливающихся при физической нагрузке. Вначале отечность появляется к концу дня на наиболее низко расположенных участках тела и за ночь может проходить. В дальнейшем отеки становятся постоянными, одновременно отмечается набухание шейных вен, а также застойное увеличение печени. При этом нередко увеличиваются размеры сердца из-за его дилатации, обусловленной снижением тонуса миокарда. Мягкая, болезненная при пальпации печень свидетельствует об относительно недавнем ее увеличении, а плотная, безболезненная при пальпации печень — о глубоких органических изменениях в ней.

При развитии легочно-сердечной недостаточности формируется застойная печень. Так как в силу анатомических особенностей преимущественно увеличивается левая доля печени, болезненность более выражена в надчревье, что диктует необходимость исключения гипоксической язвы желудка. При надавливании на такую печень отмечается набухание шейных вен. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются по всему телу (анасарка), отмечается накопление жидкости в брюшной (асцит) и плевральной (гидроторакс) полости и в полости перикарда (гидроперикард).

Отеки при заболеваниях почек

Часто отечный синдром развивается при заболеваниях почек (остром и хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе, поликистозе и др.). В отличие от отеков сердечного происхождения, сначала возникающих на голенях и стопах, их основной локализацией являются лицо и веки, и лишь затем они обнаруживаются на туловище и конечностях.
Кроме того, кожа при заболеваниях почек обычно бледная вследствие рано развивающейся анемии, а при сердечной недостаточности — часто синюшная или бледно-синюшная.

Отеки при кахексии

Отеки при кахексии являются следствием снижения онкотического давления и возникают при общем голодании или резком недостатке в пище белка, при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишки (экссудативной форме гастроэнтерита, язвенном колите, лимфангиэктазиях при опухолях кишок), тяжелых авитаминозах, хронических инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолях, алкоголизме. Отечность локализуется преимущественно на голенях или стопах, часто обнаруживается одутловатость лица. В тех случаях, когда имеется отечность всего тела, она очень подвижна. Отечная кожа тестоватой консистенции, сухая. Характерны истощение, поллакиурия и, в отличие от других видов генерализованных отеков, полиурия, обусловленная полидипсией.

Отечноподобные изменения

От истинных отеков следует отличать отечноподобные изменения кожи при микседеме, диффузных заболеваниях соединительной ткани, общем и зональном ожирении.

При микседеме отеки плотные, при надавливании ямка не образуется. Лицо становится маскообразным и невыразительным, мимика — замедленной и бедной. Речь больного становится замедленной, затрудненной и невнятной, выражение лица — сонное. Отеки располагаются на отлогих частях тела, при тяжелых формах микседемы они распространяются на всю подкожную основу, жидкость может накапливаться и в серозных полостях. Кожа сухая, грубая, холодная на ощупь, шелушится, волосы теряют блеск, утолщаются, ломаются и выпадают. Температура тела снижена, отмечается брадикардия. Щитовидная железа обычно не прощупывается.

При ожирении больные жалуются на прогрессирующее нарастание массы тела, одышку даже при легкой физической нагрузке, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, быструю утомляемость, потливость, головную боль, головокружение. Нередко отмечаются неустойчивое настроение, апатия, боль в суставах, особенно к концу дня, диспепсические расстройства, склонность к запорам. Кожа обычно имеет нормальную окраску, реже — бледная или гиперемированная. Повышенное потоотделение предрасполагает к кожным заболеваниям — экземе, пиодермии, фурункулезу. Мышечная система нередко недоразвита. Избыточное отложение жира обнаруживается на животе, спине, боковых поверхностях туловища, плечах, бедрах, затылке, в области таза. При пальпации в области отечности, как зональной, так и общей, ямки не образуются, в ряде случаев определяются уплотнения (липомы), которые могут локализоваться на любом участке тела.

Безбелковые отеки

Безбелковые отеки возникают при портальном циррозе печени; они обычно умеренно выражены и сочетаются с асцитом, варикозным расширением вен передней брюшной стенки, пищевода, геморроидальных вен, с симптомами печеночной недостаточности, а иногда — и поносом. Эти отеки отличаются мягкой консистенцией и истонченной кожей над ними.

Определенные затруднения вызывают иногда выявление и клиническая интерпретация асцита. В большинстве случаев асцит развивается постепенно, как правило, ему предшествует возникновение метеоризма. Внешний вид живота при асците зависит от положения больного в постели. Когда больной лежит на спине, жидкость располагается во фланках живота, вызывая их выбухание, по мере снижения тонуса передней брюшной стенки живот принимает вид распластанного («лягушачий»). При положении больного на боку жидкость в силу тяжести скапливается в нижележащей половине живота. В положении стоя или сидя наиболее растянутыми оказываются нижние отделы живота. Количество жидкости может достигать 30 л и более, распознавание с помощью физических методов исследования возможно при наличии не менее 1 л жидкости, скопление которой можно определить методом перкуссии.

Предшествующие асциту одышка, тахикардия, цианоз, застойные явления в легких, печени указывают на наличие хронической сердечной недостаточности. При портальном циррозе печени развитию асцита предшествуют метеоризм и диспепсические явления. Возникающие после появления асцита желудочно-кишечные кровотечения способствуют нарастанию печеночной недостаточности. Отмечаются выраженная желтуха, внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, печеночные ладони, малиновый язык, гинекомастия), кахексия. При метастазах в лимфатические узлы ворот печени из-за давления печеночного желчного протока развивается желтуха, сопровождающаяся кожным зудом, обесцвечиванием кала и потемнением мочи. В связи с возникновением метастазов при глубокой пальпации определяется плотная (иногда «каменистой» плотности) бугристая печень. При этом первичный неопластический очаг, как правило, находится в желудке или поджелудочной железе.

Асцит при остром тромбозе воротной вены развивается очень быстро, сопровождается болью в надчревье, резким вздутием живота, рвотой, появлением мелены. Возникновению асцита всегда предшествует желудочно-кишечное кровотечение. Тромбоз воротной вены чаще всего возникает на фоне пилефлебита при циррозе печени, сепсисе и гнойных заболеваниях в брюшной полости, сдавлении воротной вены растущей опухолью.

Причиной развития асцита могут быть злокачественные опухоли брюшины (мезотелиома, карциноматоз, лимфосаркоматоз), которые вследствие быстрого роста переходят на висцеральную брюшину, большой сальник, брыжейку и сдавливают ствол воротной вены. Уже в ранней стадии асцита наблюдаются боль в животе, диспепсические явления, быстро прогрессирует исхудание, появляется запор. Развитие асцита при затруднении лимфооттока по грудному протоку характеризуется быстрым увеличением размеров живота. Полученное при парецентезе, или пункции, брюшной полости содержимое представляет собой хилезную асцитическую жидкость.

Сложной задачей является диагностика асцита при панкреатите и кистах поджелудочной железы, которые нередко возникают у больных хроническим алкоголизмом. Клиническая картина панкреатического асцита характеризуется уменьшением массы тела, появлением очагов стеатонекроза в подкожной основе, внешне напоминающих узловатую эритему, рентгенологическими признаками смещения желудка и разворота кольца двенадцатиперстной кишки. Часто обнаруживается плевральный выпот.

В ряде случаев даже самое тщательное клиническое обследование ие выявляет патологических состояний, способных вызвать задержку жидкости в организме. Подобная ситуация почти исключительно наблюдается у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и нарушениям функций вегетативной нервной системы. Единичные случаи заболевания у мужчин сопровождаются явлениями феминизации. Для обозначения этих состояний был предложен термин «идиопатические отеки». Основными клиническими признаками заболевания являются мягкие подвижные отеки на лице, кистях рук, голенях, лодыжках, надплечье, реже — на передней стенке живота. При легких формах заболевания отеки локальны, задержка жидкости минимальная, существенных изменений массы тела не наблюдается. Тяжелые формы заболевания характеризуются массивной задержкой жидкости с выраженной олигоурией. Отеки носят генерализованный характер, масса тела может увеличиться на 6-7 кг и более. При значительной задержке жидкости появляются симптомы водной интоксикации, отек легких, ортопноэ. Иногда отеки возникают и нарастают в течение нескольких часов и так же быстро исчезают. У многих больных отмечается ортостатический характер отеков: олигоурия и задержка жидкости при нахождении тела в вертикальном положении, сменяющиеся полиурией и уменьшением или даже исчезновением отеков при переходе в горизонтальное положение. Наблюдается также увеличение отеков после обильного приема мясной, жирной пищи, а также при психоэмоциональном напряжении. Кроме отечного синдрома, этой форме заболевания присущи такие симптомы — жажда, повышенный аппетит, быстрая утомляемость, сексуальные нарушения, эмоциональная лабильность, вегетативная дистония. Нередко заболеванию сопутствуют эндокраниоз (утолщение внутренней пластинки лобной кости), язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.