Острый аппендицит

Острый аппендицит относится к наиболее распространенным заболеваниям органов брюшной полости, требующим неотложной помощи. Чаще всего его диагностика не представляет особых трудностей. Однако в определенном проценте наблюдений он протекает атипично, что зависит от индивидуальных анатомо-физиологических особенностей (расположения аппендикса), возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Ввиду сравнительно невысокой летальности при своевременной диагностике и квалифицированной медицинской помощи, а также ввиду возможности тяжелых осложнений при задержке выполнения операции перед врачом скорой помощи стоит ответственная задача. Этот этап медицинской помощи нередко определяет исход лечения. Следует исходить из принципа: «лучше гипердиагностика, чем несвоевременная госпитализация».

Симптомы острого аппедицита

Клинические проявления острого аппендицита зависят от локализации аппендикса, времени, прошедшего от начала заболевания, характера воспалительного процесса в аппендиксе и распространения процесса на близлежащие органы и брюшину.

Заболевание в типичных случаях начинается с появления боли в надчревной области, которая, усиливаясь, перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера).

Боль носит постоянный характер и может сопровождаться тошнотой, а иногда и рвотой. При ретроцекальном или тазовом расположении аппендикса боль может иррадиировать в поясницу, правое бедро, половые органы. При этом наблюдается учащенное мочеиспускание или частые позывы на дефекацию в результате перехода воспалительного процесса на брюшину и клетчатку, прилегающую к прямой кишке или мочевому пузырю.

На первых этапах заболевания общее состояние остается удовлетворительным (отмечается небольшое повышение температуры до 37,2-37,5 °С, тахикардия). При пальпации обнаруживаются непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в правой подвздошной области. При ретроцекальном расположении аппендикса напряжение мышц передней брюшной стенки может быть незначительно выражено, в то время как локальная болезненность проявляется в области треугольника Пти справа (симптом Яуре-Розанова).

При высоком подпеченочном расположении аппендикса боль иррадиирует в правую половину грудной клетки, лопатку и надплечье.
В тех случаях, когда воспалительный процесс не распространился далеко от аппендикса, постановке диагноза острого аппендицита способствует выявление симптомов Ровсинга (боль в правой подвздошной области при надавливании и толчкообразных движениях в левой подвздошной области в месте расположения нисходящей части толстой кишки), Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку), Бартомье-Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку).

Перкуссия брюшной полости позволяет выявить место наибольшей болезненности, локализующееся чаще всего в правой подвздошной области. При ретроцекальном расположении аппендикса может быть положительным симптом Образцова (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области во время поднятия выпрямленной в коленном суставе правой ноги).
При тазовом расположении аппендикса в связи с быстрым отграничением воспалительного процесса, отсутствием выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки и характерных для острого аппендицита симптомов постановка диагноза нередко вызывает трудности. Установлению диагноза в этом случае у ряда больных способствует выявление положительного симптома Коупа (усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра кнаружи).

При прогрессировании воспалительного процесса в аппендиксе и распространении его на брюшину наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При деструктивных формах аппендицита этот симптом может выявляться только в месте локализации аппендикса, а по мере вовлечения в процесс других участков брюшины — и в других отделах живота. Кроме симптома Щеткина-Блюмберга, могут наблюдаться положительные симптомы Воскресенского, Крымова, свидетельствующие о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом скольжения) заключается в усилении боли в правой боковой области живота при попеременном скольжении руки по левой и правой половине живота сверху вниз. Симптом Крымова — болезненность в правой боковой области живота при исследовании пальцем через наружное отверстие правого пахового кольца.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с рядом заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся сходной клинической симптоматикой. Это — острый аднексит, внематочная беременность, почечная колика, острый холецистит, гастроэнтерит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов и др.

Острый аппендицит у беременных

Клиническая картина аппендицита у беременных нетипична в связи с перемещением локализации боли вверх (вследствие увеличения матки) и меньшей ее выраженностью. Часто не отмечается болезненность в правой половине живота, при движении правой ногой, что характерно для аппендицита. У беременных боль усиливается при смещении матки вправо.
Аппендицит у больных пожилого и старческого возраста характеризуется большой частотой деструктивных форм. Часто заболевание протекает с невыраженной клинической картиной, нередко отсутствует непроизвольное мышечное напряжение в правой подвздошной области, выявляется образование аппендикулярного инфильтрата.

Острый аппендицит у детей

Аппендицит у детей часто протекает атипично. Малая специфичность клинической картины острого аппендицита у детей связана со склонностью организма к иррадиации нервных импульсов и повышенной резорбтивной способностью брюшины. Эти особенности обусловливают отсутствие четкой локализации боли и выраженность интоксикации. У детей в возрасте до 3 лет аппендицит начинается с общих явлений: высокой температуры, рвоты, поноса. С самого начала заболевания дети становятся беспокойными, капризными. Выраженное напряжение мышц в этом возрасте наблюдается часто. Для детей характерно положение во сне при аппендиците: они лежат на правом боку, бедра приведены к животу.

У детей старшего школьного возраста клинические проявления острого аппендицита такие же, как у взрослых.

Лечение острого аппендицита

При подозрении на острый аппендицит необходима госпитализация больного в хирургический стационар. На догоспитальном этапе даже при наличии выраженного болевого синдрома нельзя назначать аналгезирующие препараты, так как это может затруднить дифференциальную диагностику в стационаре. Не следует также применять слабительные средства, очистительные клизмы, грелку, нельзя давать пить, так как все это может способствовать перфорации аппендикса и развитию перитонита. Можно положить пузырь со льдом на правую подвздошную область.

При активном консервативном лечении аппендикулярный перитонит обычно становится ограниченным и переходит в инфильтрат, абсцесс, который может вскрыться в прямую кишку или через брюшную стенку наружу. Эти осложнения наблюдаются в 1-3 % случаев.
Клинические признаки инфильтрата развиваются через 3-5 сут от начала заболевания. В его диагностике помогают данные анамнеза, свидетельствующие о перенесенной клинической картине аппендицита. Объективным признаком инфильтрата является обнаружение при пальпации болезненной опухоли в правой подвздошной области, повышение температуры в начале заболевания. Инфильтрат проникает в полость таза и определяется при пальпации прямой кишки. Инфильтрат следует дифференцировать с опухолью слепой кишки.

Больные с осложнениями аппендицита подлежат госпитализации в хирургическое отделение.